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冠心病合并房颤患者的抗栓治疗,中国专家共识来啦!
ACS和/或PCI合并AF患者的抗栓治疗方案
所有口服抗凝药物(OAC)治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征(ACS)后应立即口服负荷剂量阿司匹林(100~300 mg),然后维持剂量为75~100 mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下,如很可能行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),可考虑采用P2Y12 受体拮抗剂进行预处理(图1);在不了解冠状动脉解剖结构时,应延迟至行PCI 时再使用P2Y12 受体拮抗剂进行预处理。
对于缺血/血栓(如ACS)风险高、出血风险低的患者,替格瑞洛可能是合理的选择;替格瑞洛负荷剂量为180 mg,维持剂量为90 mg 每日2次;若P2Y12 受体拮抗剂选择替格瑞洛,则不建议使用阿司匹林(避免三联治疗)。
对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者,中断VKA并不能减少出血,中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血,因此术前通常无需停用VKA,但需查INR。术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞,并可能减少术中血栓栓塞事件,但应监测活化凝血时间(ACT)。由于正在使用VKA治疗,普通肝素应采用低剂量(30~50 U/kg),并在ACT(维持≥225 s)指导下使用(图2)。
本共识推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗(图1)。无论支架类型如何,双联抗栓治疗的获益都是一致的。
OAC治疗:如无禁忌证,大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC,而非VKA。
对于PCI术前使用VKA的患者,在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA;合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA;合并严重肾功能不全患者(透析或肌酐清除率<15 ml/min),现阶段仍首选VKA,INR 目标值为治疗范围下限(2.0~2.5)。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证,应终生持续抗凝治疗。
抗血小板治疗:对于考虑采用双联抗栓治疗的患者,PCI围术期需加用阿司匹林(三联治疗)直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者,出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月,但很少超过1个月。大多数双联抗栓的患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗;低缺血/血栓栓塞和高出血风险的患者可在PCI 术后6个月停用抗血小板治疗;高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者,1年后继续双联抗栓治疗可能是合理的(图1)。PCI 术后1年由医师决定选用何种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷),建议继续服用之前的抗血小板药物、不换药。
房颤患者PCI围术期应综合考虑多方面因素(图1),如术前应考虑PCI适应证和风险评估,术中考虑血管径路和支架选择,术后应定期进行风险评估,推荐使用质子泵抑制剂(PPI),避免使用NSAID等。
➤术前注意事项:(1)PCI适应证:需OAC治疗的PCI患者优化抗栓治疗较为复杂,因此应严格掌握PCI适应证。建议根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》选择适合PCI的患者。ACS患者以及强化药物治疗的情况下仍存在缺血症状、存在较大范围心肌缺血证据且预判PCI潜在获益大于风险的稳定性冠心病患者可考虑进行血运重建。对血运重建获益不明确的患者建议保守抗栓治疗。(2)风险评估:对于需OAC联合抗血小板治疗的患者,应根据其特征制定详细的治疗策略。风险评分可辅助筛查缺血、血栓栓塞及出血事件高风险患者,并有助于明确抗栓治疗的强度和疗程。对于同时存在缺血/血栓栓塞及出血事件高风险的患者,应详细权衡每种药物的获益与风险,同时考虑患者意愿。在确定抗栓治疗强度和疗程时,应动态评估患者的血栓栓塞和出血风险。
➤术中注意事项:PCI患者采用桡动脉径路可减少出血风险。对于高出血风险的患者,包括需联合抗血小板、抗凝治疗的患者,应首选桡动脉径路。OAC治疗患者如术前不能中断抗凝或PCI时INR处于治疗范围,桡动脉径路可能更安全。基于安全性和疗效,推荐首选新一代药物洗脱支架。目前生物可降解支架仍缺乏循证医学证据。
➤术后注意事项:PCI及起始OAC治疗后早期缺血和出血风险较高,术后前几个月应密切监测。VKA 治疗患者INR 波动性大,更应密切监测(尤其在治疗早期)。NOAC治疗患者应监测肾功能,必要时调整剂量。不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗,而应及时就诊。应定期评估患者缺血和出血风险,以及时调整治疗方案。
术后推荐使用PPI、避免使用NSAID:可考虑使用PPI以减少胃肠道出血,尤其对于联合抗栓治疗的患者。PPI与氯吡格雷之间的相互作用并非类效应,仅与抑制P450 2C19活性的PPI(如奥美拉唑和埃索美拉唑)有相互作用。因此,应首选不影响P450 2C19 活性的PPI(如泮托拉唑和雷贝拉唑等)。应避免使用NSAID,因其可影响阿司匹林疗效,同时增加出血风险和血栓风险。
稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗
根据CHA2DS2‑VASc评分,如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征,推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC(如利伐沙班)基础上加用阿司匹林75~100 mg/d(或氯吡格雷75 mg/d)。对于适合NOAC 的患者,推荐NOAC优于VKA。
高缺血风险,即弥漫性多支病变的冠心病,且伴以下至少1种情况:(1)需药物治疗的糖尿病;(2)再发心肌梗死;(3)外周动脉疾病;(4)估算的肾小球滤过率(eGFR)15~59 ml•min-1•1.73 m-2。
高出血风险:(1)既往有脑出血或缺血性卒中史;(2)其他颅内疾病史;(3)近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血;(4)与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病;(5)肝功能不全;(6)出血倾向或凝血障碍;(7)高龄或体弱;(8)需透析或eGFR<15 ml•min-1•1.73 m-2。
以上内容摘自:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(07):552-564.
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